唐恒涛医生的科普号

早期（术后0-2周）可调节活动夹板伸直位固定.踝泵练习，股四头肌等长肌力练习。俯卧位等长腘绳肌练习， 无痛范围内早期患腿负重，直腿抬高（须戴夹板保护），坐位膝伸展练习（坐位小腿抬高，膝关节无支撑）；术后0-1周达0-90゜，逐渐增加屈曲角度8周接近健侧。练习后及关节有炎性反应症状时即刻冰敷。中期,术后（3-12周）4周内睡眠时戴夹板保护，4周活动夹板调整为0-100゜范围内活动，静蹲练习，跨步及台阶登踏练习，立位等长腘绳肌练习，静态自行车练习。8周开始各项股四头肌及腘绳肌等张抗阻练习.。术后12周去除活动夹板，逐步恢复正常活动及一般性运动（竞技性运动及体力劳动除外）。后期（术后4个月-1年）继续强化患肢肌力，器械练习为佳，户外自行车练习，跳绳，慢跑；游泳（但禁止蛙泳，以避免大小腿之间的相对扭转）。术后6个月开始逐步恢复竞技性运动，但暂时避免/急转、/急停动作！运动强度及运动量逐渐增加。术后1个月,3个月,6个月，9个月,12个月门诊随诊3个月后可适时进行肌力评定。如患腿肌力达到健侧水平的85%，则可恢复竞技运动。

人工全膝关节置换术的目的在于解除疼痛，矫正畸形，改善关节功能，提高患者的生活质量。膝关节置换术围手术期有计划的康复训练可以最大限度地改善人工膝关节的功能，康复训练在全膝关节置换中占有与手术同等重要的位置，直接影响到手术的效果。随着全膝人工关节置换手术的不断开展，术后康复也越来越受到重视。积极的康复锻炼，可以有效地促进假体置换膝关节的功能恢复，为患者重新开始正常的生活创造有利的条件。人工全膝关节表面置换术（TKA）围手术期的康复护理1、TKA康复护理目的：促进全身功能状态恢复；避免术后并发症的发生；改善生活质量，激发生活热情；矫正病残，改善功能，满足生活需要。2、康复护理的原则个别对待原则：因人而异；全面训练原则：兼顾全身；循序渐进原则：忌操之过急3、康复护理的程序：首先掌握患者全身情况、局部状况和心理状态，根据各种方法判明患者目前的功能障碍程度，分析妨碍恢复的因素，预计患者回复的程度及可能性。从而设计预期的目标，下一步根据患者身体及心理状态，制定达到预期目的的个体化康复计划，由本人、医护人员进行康复计划的实施，在根据患者的反应及功能恢复的程度定期反复进行评价，修正康复计划，使患者得到逐步恢复，从而决定患者是否能自理生活，是否参加适当的社会工作，以及进一步的康复计划，以保持或增进已改善的功能。4、术前评估：包括全身状况评估及膝关节局部状况评估全身情况l原发疾病评价l手术适应证与禁忌证l精神、心理、智力状态l年龄、性别、经济能力l深静脉血栓(VTE)风险评估 l脊柱、髋、踝关节评估排除同时患病的可能性决定手术次序局部情况l视：步态及类型 、畸形、皮肤感染病灶等l量：膝关节活动度（ROM）、肌力测量l评：HSS膝关节功能评分、 运动评分l估：影像学评估5、术前康复护理指导：1）心理指导：TKA术前患者一般心理需要：需要得到尊重；需要得到理解；需要得到信息；需要得到安全。此时护理工作者要详细调查患者社会背景，包括生活史、教育史、工作经历、家庭成员及家庭关系、经济情况、个人爱好、性格特征以及处事方法。尤其重要的是患者对疾病及生活的态度，将直接影响患者的康复意愿及医务人员的协作态度。通过对患者的关心、安慰以及新老病人谈心交流，及时排除患者心理负担及对手术的恐惧心理，帮助患者以积极的心态与医护人员进行协作。2）术前康复指导：肌肉力量训练：患者患膝由于长时间病废，活动减少，股四头肌及腘绳肌肌力有不同程度减退，需术前进行康复指导，加强肌肉力量训练。包括股四头肌训练（直腿抬高训练、伸膝训练等）、腘绳肌训练、小腿三头肌训练等。体力恢复训练：为适应TKA术后持拐或用助行器，必须锻炼上肢及背、腹部肌肉， 尤其适用于长期卧床、激素服用、合并全身并发症体弱力差者。针对人工膝关节置换术，简化为：“二、三、四、背、腹”，即肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、背肌、腹肌。简单方法如引体向上、俯卧撑、仰卧起坐、五点支持等。膝关节活动度训练指导：TKA术前ROM训练十分有益，包括CPM训练，主被动膝关节屈伸活动度训练，拐杖的使用：三点步态法：双拐和术侧下肢同时前移→正常下肢向前迈出当动作熟练、肌力增强后采用四点步态法：出足的次序为左拐→右足→右拐→左足上下楼梯：“好上坏下”的原则。6、术前准备加强营养：高蛋白、高热量、高纤维素食物练习深呼吸：吹气球，减少术后肺部并发症练习床上排便训练皮肤准备：膝关节上下 20 cm 均备皮。术前3天夜间及手术当天清晨用医用乙醇全面消毒手术区域，用无菌巾包裹患肢至送入手术室潜在感染灶的处理：口腔、上呼吸道、泌尿道感染，足廯等立即治疗7、术后康复护理：分为三个阶段 术后0～3天：疼痛较重，以休息、止痛为主；有条件患者术后常规在ICU病房平稳复苏，重在预防各种并发症的发生。疼痛多因手术创伤引起，可通过l 药物：麻醉止痛剂 （可待因30～60mg,im； 哌替啶50～100mg,im ）；l 连续性止痛泵，经静脉或经硬膜外；l 股神经阻滞肺部护理l肺不张：吸氧、雾化、深呼吸、咳嗽l肺水肿：医源性输液反应应尽量避免l肺部感染：合理应用抗生素胃肠道的处理l腹胀和便秘使用大便软化剂； 泌尿道的处理l留置导尿，术后第2天拔除；仍不能排尿，则间歇性导尿静脉血栓栓塞症（VTE)的预防：物理预防、药物预防l 术后抬高患肢,避免小腿及膕窝受压，防止深静脉回流障碍l 加压冷疗装置，减轻伤口组织水肿，防止深静脉回流障碍l “踝泵”，臀肌、股四头肌、腘绳肌 等长收缩l 双下肢肌肉按摩、关节松动l 足底静脉泵l 间歇充气加压装置l CPM被动下肢运动：术后12hl 鼓励早期下床活动l 药物：术后12h,利伐沙班10mg,口服，1次/日。TKR:用药2周 术后1～3天康复运动：l CPM是早期膝功能锻炼的主要手段：术后1天开始2次/日，30‘/次；初次0°～45°，每天增10°；术后2 周出院前应至少达90°；频率由慢到快，活动范围以患者可忍受为准l “踝泵”；l 臀肌、股四头肌、腘绳肌等长收缩l 被动伸膝训练：到可以忍受疼痛为止l 主动伸膝训练：把腿平放，足跟垫起，膝部用力下压，可加强股四头肌的力量l 直腿抬高训练l 膝关节主动屈伸活动l 坐位屈膝练习l 卧位伸屈练习l 术后第2或3天开始允许病人下地站立。术后4～14天康复运动：继续加强ROM及肌力训练；关节本体感觉恢复活动度训练lCPM练习l静蹲练习l俯卧勾腿练习 l跨步练习l自行车训练力量训练l抗阻伸膝练习l行走练习l俯卧屈膝练习l俯卧后伸练习l侧抬腿练习l提踵练习本体感觉、协调训练l站位平衡练习l滑板练习l训练球练习 l平衡板练习l台阶练习 出院后康复 出院前护理人员应向病人及家属说明出院后的护理要点和康复锻炼的注意事项，功能锻炼要持之以恒，出院后应继续进行增加关节活动度和协调性的功能锻炼，以期最大限度恢复日常生活能力。患者出院后要定期随访，一般为术后3个月、6个月、以后每年1次。鼓励患者树立康复信心，最大限度调动其积极性，并与之密切配合，才能取得预期的康复效果。

腰痛是人群中常见的一种疾患，椎间盘源性腰痛(Discogenic low back pain，DLBP)是下腰痛的主要原因之一。现在趋向认为，广义椎间盘源性腰痛概念是指伴有或不伴有下肢反射痛的慢性腰痛，起自椎间盘本身，由椎间盘内部正常结构破坏和生化改变引起的腰痛或反射痛。包括椎间盘破裂（Interior discal disruption, IDD）和其他椎间盘退行性疾病（Disc degeneration disease, DDD），如：椎间盘退变、椎间盘突出、椎间不稳等。 对于椎间盘源性腰痛，一般均先采用3个月左右的保守治疗，保守治疗包括口服止痛药、牵引、理疗、推拿按摩、针灸、封闭、针刀疗法等。迄今为止尚无高质量的临床研究证明某项某项保守治疗方法与其他或者手术治疗相比具有优越性。 对于盘源性腰椎疼痛手术治疗，以往通常采用椎间盘摘除手术。近20年来，随着各种微创介入手术技术和非融合固定技术的出现及发展，逐渐出现微创手术－常规开放手术－非融合固定治疗方式－融合固定治疗的阶梯治疗模式。 一、微创介入技术：微创介入技术分为后外侧入路的经皮介入技术和后路纤维内窥镜椎间盘切除技术（MED），前者包括化学溶核术、经皮自动椎间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术、等离子消融髓核成形术、经皮椎间盘臭氧注射术、经皮椎间盘内电热疗技术等。各种后外侧介入技术处理椎间盘的方法不同，但均采用后外侧入路利用“安全三角区”来工作。MED技术入路和间盘处理方法与常规椎板间开窗椎间盘切除术没有本质区别。1、化学溶核术：1941年Jansen和Ball从番木瓜汁内提炼出木瓜凝乳蛋白酶，1964年Smith首次应用木瓜酶治疗腰椎间盘突出症患者并取得成功，并首次提出化学溶核术（Chem-onucleolysis）名词。1968年Sussman用另外一种溶核酶－胶原酶，并在1981年首次报告胶原酶治疗29例腰椎间盘突出症患者并取得成功。化学溶核术用于治疗腰椎间盘突出症适应证为保守治疗3个月无效、症状体征明显，影像学证实的腰椎间盘突出症患者，禁忌证为胶原酶过敏、骨性椎管狭窄、椎间盘脱出椎管外或已钙化、严重脊髓功能障碍、出血倾向及严重心血管疾病、孕妇及14岁等下儿童等等。Poynton等报道化学溶核术87例，平均随访12年，优良率67％，25例治疗无效，其中15例因椎间盘钙化或合并椎管狭窄，5例突出间盘巨大，指出疗效与病例选择有关。Javid报告100例腰椎间盘突出症化学溶核治疗与100例腰椎椎板切除术治疗的对照随访研究：1年后，溶核组的有效率为87％，椎板切除组为82％，表明化学溶核术与椎板切除术均为有效治疗方法。而溶核术住院时间短，费用也较低。国内对于化学溶核术相关报道很少，尚未见长期随访结果。金今等用木瓜凝乳蛋白酶治疗43例，随访2－17个月，平均10.3个月，优良率89％，杨述华等应用胶原酶治疗腰椎间盘突出症100例，平均随访6.6个月，优良率达到90％。髓核溶核术的主要并发症为过敏反应、脊髓损伤、灼性神经痛、椎间盘炎及继发性椎间孔或椎管狭窄等。并发症虽少但后果严重，一定程度上限制了该技术的临床推广。2、经皮激光椎间盘汽化减压技术：1984年美国的Choy首先提出经皮激光椎间盘汽化减压技术（Percutaneous laser disc decompression, PLDD）治疗椎间盘突出症的理念，该技术主要作用机制在于经激光汽化部分髓核组织后，椎间盘内压大幅度下降，甚至引起突出的椎间盘组织回纳，从而减轻或消除神经根及痛觉感受器的压迫和刺激，从而缓解临床症状。1987年首先应用于临床，1992年报告333例应用该技术治疗的腰椎间盘突出症患者，随访62个月，无1例发生严重并发症且效果较佳。临床常应用Nd:YAG激光、KTP激光以及半导体激光等。PLDD主要适用于保守治疗3个月无效、症状体征明显，影像学证实的腰椎间盘突出症患者，以及IDD患者。禁忌证类似于化学溶核术。Choy等从1986－1999年进行了518例752个椎间盘PLDD手术，成功率75％－89％，Gevargez等用半导体激光对26例患者行PLDD手术，其中12例（46％）疼痛完全缓解，术后2周重返工作岗位，8例（31％）腿痛完全缓解，4例（15％）轻度缓解，2例（8％）完全无效。并发症包括术中、术后腰部痛、脊髓损伤、腰部肿胀、椎间盘炎等等。3、经皮髓核成形技术：20世纪90年代，射频消融技术已经广泛应用于美容手术和关节外科，直到1999年FDA才正式批准在脊柱微创外科的应用，称为髓核成形术（Necleoplasty），因髓核成形术是一种控制性组织消融方法（Coblation），故也称射频消融髓核成形术。该技术作用机制在于利用冷融切的低温（约40℃）汽化技术，移除部分髓核组织，并利用加温（70℃）技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低并使椎间盘核组织重塑，从而达到治疗目的。与传统的电烧、激光等热切割（300℃－600℃）方式相比较，冷融切过程是一种低温的细胞分子链断裂，其结果可移除大量病变组织而不引起不可逆热损伤。美国于2000年用于治疗腰椎间盘突出症及IDD，取得成功。国内外报告腰椎间盘突出症髓核成形术近期有效率为80％－93％，腰椎间盘突出症术后即时疗效令人满意，但中远期随访疗效回退较为显著。考虑原因为腰椎负荷较大，有限消融不易维持疗效。但据Welch初步报道髓核成形术能有效缓解IDD性腰痛。治疗IDD的适应证为持续腰痛6个月，保守治疗3个月无效、神经系统检查无明显异常发现，直腿抬高试验阴性，MRI影像学证实无脊髓受压表现患者。4、经皮椎间盘内电热疗技术（intradiscal electro-thermal therapy,IDET）：20世纪90年代美国康复医师Jeffrey Saal和Joel Saal首先将IDET技术设计并应用于临床，作为治疗IDD的微创技术，近年来发展迅速。与椎间融合术相比，IDET具有明显的优势，如微创、费用低、疗效显著及并发症少等。特别对于多椎间隙或椎间融合术后邻近节段出现的腰痛患者，IDET是一种较好的选择。IDET早期效果令人鼓舞，但随着研究深入，却出现不同结果。Spruit等对20例IDET患者术后6个月随访发现，IDET在减轻疼痛及改善功能方面没有明显疗效。Freeman等研究表明IDET与安慰组相比疗效无明显差异。总之，IDET尚处于起步阶段，临床疗效尚需进行严格的评价。IDET禁忌证包括椎间盘感染、严重椎管狭窄、椎体滑脱、椎间盘高度小于正常50％，椎间盘造影不能诱发症状以及出血倾向及严重心血管疾病。5、经皮自动椎间盘切除技术：Hijikata1975年发明经皮腰椎间盘切除术后，腰椎间盘突出症的微创治疗得到迅速发展，基本原理都是通过经皮穿刺技术，在病变腰椎间盘内置入工作套管并通过特殊器械对椎间盘髓核组织进行机械切除。1985年Onik在Hijikata基础上研制了经皮自动腰椎间盘切除述（percutaneous automated discectomy,PADT），并成功应用于临床。PADT的基本原理是通过机械切除减少髓核的体积是椎间盘内压力降低，从而减轻对神经根的压迫和刺激。20世纪90年代初该技术在国内得到发展，主要缺点是手术在透视下切除椎间盘，难以得到彻底减压。该技术没有注射酶类药物所导致的并发症。目前该技术在国内外均少有报道。文献报告PADT的优良率为30％－86％，Chatterjee等报道29例，有效率为30％，Revel等报道69例，有效率为44％，Hijikata报道136例，有效率为72％，有效率的差异原因可能是与适应证掌握不同及髓核切吸量不同有关。常见并发症为腹腔内脏器血管损伤、腰大肌血肿、神经根损伤、椎间隙感染以及术后复发等。二、非融合固定治疗方式：非融合固定概念：至今尚无统一的定义。概括而言是指在不植骨融合的情况下，通过控制脊柱节段异常活动，保证脊柱稳定性, 最大限度地恢复节段间的正常活动度，并允许更多的生理性负荷传递以缓解疼痛并预防或减缓邻近节段退变。椎间盘也有可能在非融合技术的保护下得到自身修复。非融合技术的分类：目前已报道了众多非融合技术，大致分为经棘突间、经椎弓根、经椎体间固定（人工髓核或人工椎间盘）三大类：经棘突间固定作用原理撑开病变节段棘突间隙并将该节段维持在轻度屈曲位置，阻止伸展，因而能缓解椎管狭窄症状，患者不必弯腰来缓解症状。代表器械如X-STOP IPD (Interspinous Process Distraction) 系统Zucherman等研究结果表明其临床疗效优于非手术治疗，与椎板切除减压手术疗效相当，但能在局麻下微创操作，手术时间和失血量明显减少。随访患者有73.1％的满意率，而保守治疗对照组的满意率仅为35.9％。因此认为是一种安全有效，能够代替非手术治疗和椎板切除减压术的良好的治疗方式。Swanson等到发现在脊柱处于中立或过伸位时X-STOP能明显减少椎间盘内和后纤维环的压力，从而缓解腰椎问间盘源性疼痛，缓解相邻竹段的压力，所以他们认为X -STOP不会导致相邻竹段的退变。建议的临床指证为：经过至少6个月的保守治疗无效，50岁以上患有腰椎管狭窄患者继发神经源性间歇性跛行症状，尤其适用于伴或不伴有腰痛，轻中度功能障碍而屈曲体位出现下肢疼痛症状缓解的患者。其他还有美国 Medtronic 公司Diam 及法国Fixano公司的Coflex系统等。经椎弓根固定的非融合技术包括软固定系统及半坚强动态固定系统。经椎弓根软固定系统以Graftgament系统为代表，由HenriGraff1988[9]年首先报道，它由高分子聚乙烯非弹力带跨越固定节段连接椎弓根钉尾部，通过拉紧而起到稳定节段并维持前凸的作用。理论基础在于Graff认为椎节不稳与椎节之间不断进展的异常旋转活动有关，也是疼痛产生的原因。通过将椎间小关节加压将起到锁定作用。系统虽然限制了屈曲，但是仍在正常的活动范围之内，因此不会出现疼痛。Graf 韧带固定虽可降低邻近节段退变的风险，临床应用表明由于后部纤维环的皱缩，会导致25％的神经根受压和神经根管狭窄，对已存在关节突关节退变和黄韧带肥厚的患者, 其长期效果不佳。如果适应证选择恰当, 将Graf 韧带应用于存在腰椎退变不愿行保守治疗的年轻患者,长期疗效尚令人满意。Dynesys( dynamicneutralization system) 1994年由Dubois设计，该系统与Graf 韧带相似。系统的稳定源于连接椎弓根螺钉的非弹性聚乙烯索，不同的是韧带外面的弹性套管。在屈曲位时，弹力带提供张力带作用；在过伸时，弹性套管提供部分支撑并限制过伸，这样可以缓解椎间盘后部的负荷。Grob [11]等报告50例退行性腰椎疾病病人2 年随访结果, Dynesys固定早期临床效果满意, 但再手术率较高，患者满意率仅50％。认为Dynesys并不能证明较融合手术更好的临床疗效。Rajaratnam[12]回顾了60例患者的临床应用情况，认为疗效不佳的原因在于固定节段没有恢复腰椎前凸。尽管在临床应用很多年，还没有足够的证据表明Dynesys系统的临床疗效较标准融合手术优越。半坚强动态固定系统ISOBAR TTL由法国Perrin1993年报道 [15]，其设计思想包括：⑴尽量允许运动节段生理活动，减少异常活动，防止临近节段的不稳定；⑵在坚强固定和融合节段之上代偿性高活动节段之间产生一个过渡带（transition zone），消除由于腰部僵硬引起的疼痛；⑶减少应力遮挡，分散应力，保护内置物；⑷减少临近椎间盘的过度负荷，维持椎间高度与活动度，预防进一步退变；⑸保证纵向微运动促进植骨良好愈合。ISOBAR系统关键部件为一独特的减震元件，其内部由叠加的钛环构成，ISOBAR具有±2°的伸屈活动度和±0.2mm的纵向位移； Perrin[16]对34位L5/S1 和L4/L5退行性腰椎滑脱患者PLIF后在融合之上椎节应用ISOBAR固定，进行了平均8.27年的长期随访，全部患者都达到椎间融合，临近节段的得到了保护， 91％的患者对疗效表示满意，没有内固定失败病例。作者认为远期临床结果优良,半坚强固定在临近节段产生力学过渡区，在恢复生理性前凸和腰椎平衡显得非常重要，为防止临近节段退变有效的措施。轴相椎间盘入路行L5-S1椎间盘置换或融合技术：Cragg等描述了一项微创、沿人体纵轴方向入路到达L5-S1间盘间隙的技术，该技术在尾骨旁作一小切口，使用探针从骶骨前直肠后间隙上行至平骶前L5-S1间盘中点水平。这样可建成一个通入间盘间隙的轴相工作通道，经由此通道放入髓核摘除器械，并可经此通道植骨并放置固定棒。脊柱轴相融合手术保留了肌肉、韧带核椎间盘纤维环的完整性，符合脊柱生物力学特性。TransS1PNRTM技术与轴相融合模式理念同源，PNRTM植入物由两个不等距螺纹钛椎体锚钉和连接它们的柱状硅胶膜组成，通过使用螺距不等的植入物，椎间间隙在置入时即可撑开，并由传送装置的导管，将液态硅胶注入椎间内的硅胶膜中，这种硅胶可以原位成形，硅胶膜可以扩张，直至撑开的椎间隙被充满。PNRTM适用于单纯L5-S1或合并L4-L5的退变性间盘病变(DDD)或IDD，且骨骼发育成熟的患者，保守治疗6个月失败者，病史及影像学证实为间盘退变疾病。禁忌证包括脊柱滑脱大于Ⅰ度或脊柱侧弯大于10°的患者，患者纤维环断裂时应谨慎使用。2005年9月至2006年6月，26例患者进行了临床、功能和影像学评估，所有的随访者出院时疼痛都明显缓解，与术前椎间高度相比，术后增加了18.3%。与其他髓核置换术相比，术后12月影像上没有发现Modic改变。长期随访正在进行中。人工腰椎间盘（Artificial disc replacement,ADR） 与其他传统手术方法比较ADR具有以下优点:恢复了椎间隙的高度和椎间孔的容积；恢复腰椎正常的生理前凸、运动度及其生物力学特性；消除椎间盘切除对椎间关节内压力改变的负面影响；恢复椎间关节内近似正常的压力；不增加相邻节段的应力载荷；术后可维持一定活动度，避免了融合术后的腰椎制动；彻底清除椎间盘组织，消除了炎性刺激和自身免疫反应来源；不损伤脊柱后部结构等等。A D R 在临床上应用已有10 多年，取得了令人满意的疗效，床最常用的人工腰椎间盘假体是SB Charite (DePuy)和ProDisc—L(Synthes)。ZEEG ER S 等[10]报告50 例SB Charite "型假体2 a随访结果，优良率为70.0% ，国内刘尚礼等[11]报告31例优良率为93.7%。但人工腰椎间盘同样存在远期并发症，主要为假体移位、假体下沉和椎间高度丢失、易位骨化、输尿管或交感神经干损伤、腹膜后血肿等。目前尚无长期随访的证据表明非融合固定技术优于已广泛采用的融合固定技术。长期疗效尚有待临床随访观察。三、融合固定： 长期随访资料说明脊柱融合固定技术安全有限，已成为治疗脊柱退行性疾病、脊柱不稳定等疾病的金标准。并且成为前述各种治疗方法失败后的最终补救措施。相邻阶段退变问题日益受到人们重视，1988年，Lee首先报告了一组病例，患者均系因下腰痛和/或腰骶部间盘突出而行腰椎融合术，经平均8.5年（1～38年）的无症状期后，出现邻近节段退变的症状。Park等通过文献综述分析发现腰椎或骶椎融合后5.2%-100%的患者发生相邻节段退变，其中5.2%-18.2%的患者有症状。此外植骨不融合、假关节形成、取骨区疼痛或骨折等并发症都是必须面对的问题。

近20年来，通过骨科医生、生物材料学家和冶金学家的不懈努力，人工膝关节已经达到很完善的程度，以往无法治疗的严重膝关节疾病，可以通过人工膝关节置换的方法，替代病痛的关节，重获关节功能。然而，一个成功的手术，除了医生们辛勤的劳动外，还需要来自病员的积极配合，二者缺一不可。本册子的目的，就是让需要进行人工膝关节置换的病人，在手术前对手术知识有一定的了解，对术后的注意点和康复方法有较好的理解与掌握，方便配合医生的术后治疗与功能锻炼，获得应有的手术效果。长治医学院附属和平医院骨科孙长英请注意:本手册是仅供有关病人参考的一本知识性辅助读物，每一位病人都有自己本身的特殊情况及条件，我们还会根据您的具体情况来具体指导您配合治疗。膝关节是人体最重要关节之一，它对人的行走、上下楼梯、起坐都关系极大。在站立时，它又担负着人体的重量。如果有膝关节疼痛或活动障碍，医生在对膝关节进行检查与判断后，最初可能给予口服药物，注射疗法，按摩理疗等多种方法进行治疗。如果经过以上各种治疗，效果仍然不满意，您就应该和骨科医生讨论，看看是否有进行人工膝关节置换手术的需要。如果您的医生决定您需要进行人工膝关节手术，这本小册子将帮助您进一步了解这个有价值的手术。什么是人工膝关节置换手术当膝关节由于正常解剖结构被严重破坏，不能行使正常功能，即活动时很疼痛时，医生通过外科手术去除损坏的关节，把经过精密设计和制造的人工膝关节来替换您原来的膝关节，这种手术称人工膝关节置换术。人体的正常膝关节膝关节由三块骨头组成。大腿骨（股骨）的下端构成了膝关节的上面部分；小腿骨的主要骨头（胫骨）的上端构成了膝关节的下面部分；另一个小而稍呈扁圆形的骨头(髌骨)构成了膝关节的前面部分。所有构成膝关节的骨头，其相互摩擦部位表面都覆盖一层厚几毫米的光滑如镜、稍有弹性、无痛觉的软骨（关节软骨），称为关节面。在膝关节内，股骨与胫骨组成一对关节，在股骨关节面和胫骨关节面之间，还间隔有一块半月形的纤维软骨组织（半月板），它在股骨与胫骨之间起衬垫作用。股骨下端前方又与髌骨组成一对关节。这些骨的周围还有肌肉韧带。所有这些结构共同组成了膝关节。正常膝关节，通过肌肉韧带的作用，使其关节面进行平稳、光滑、均匀、无痛的活动，同时又可保证有效的关节稳定性。如果关节面因各种原因发生磨损、缺损或破坏，则往往会引起行走疼痛及功能障碍。导致膝关节疼痛及活动受限的常见因素最常见的是骨性关节炎，类风湿性关节炎和创伤性关节炎。骨性关节炎：常见于50岁以后，常有关节炎的家族史。在这种关节炎中，作为衬垫的关节软骨和半月板往往已经磨掉，关节间隙变小，导致痛性摩擦、关节变形和僵硬。类风湿关节炎：它能导致关节滑膜炎症，产生过多的关节积液；炎症还能侵蚀破坏关节软骨，引起关节疼痛、变形和僵硬。创伤性关节炎：关节内骨折可直接破坏关节软骨。人工膝关节的材料人工膝关节是在极先进的冶金学、生物材料学、生物力学和骨外科学的基础上设计出来的。由三个部件组成。一是股骨假体，它由光滑耐磨的合金制成，可紧密而牢固地与经过特殊截骨后的股骨下端崁合，构成股骨关节面；另一个是胫骨假体，包括二个部分，一是一层非常耐磨而光滑的超高分子聚乙烯制成的关节面，其下有一个精密的带柄的金属盘托住它，金属托的柄可插入小腿骨(胫骨)上端的骨髓腔内与骨紧密结合；再有一个是髌骨假体，呈圆盘状由超高分子聚乙烯构成，它要取代髌骨关节面与髌骨紧密结合在一起。一般使用的结合方法有二种，一种是用骨水泥(一种有机化合物)把假体与骨组织结合在一起，另一种是对金属面进行特殊处理，人体骨会紧密长入把它固定。目前大多数医生通常选用骨水泥固定。是否要作人工全膝置换术必须经过您自己、家庭以及您的骨科医生的共同协商后方可决定。需要作膝关节置换手术的常见情况是：·膝部严重的疼痛限制了您的日常活动，如步行、上下楼梯、步行几个街口就觉疼痛，您需要步行器或手杖的帮助；·当您在日间或晚间休息时，感到疼痛；·膝部出现炎症及水肿，并且不因为休息或服药而好转；·膝部发生畸形，如O型腿或X型腿等；·膝部感觉强硬，伸屈不便；·用非甾体类抗炎药无效，如消炎痛、布洛芬等；·止痛药有严重的药物副反应；·理疗、激素注射及其它手术治疗的效果不好。大部份需要手术者年龄在60到80之间，但医生要根据不同个体作出不同的决定，对手术的建议主要看病人疼痛和病变情况，而不只看年龄，年轻如16岁，年老如超过90岁，都可能获得成功的全膝关节置换术。决定做人工关节置换手术前的必要检查骨科评估包括以下几万面：病史：医生从询问您的一般健康情况，膝部疼痛程度和对您日常生活的影响等等方面收集资料；用物理检查来判断您膝关节的活动度和对线等；拍摄X光片来检查您膝关节的损坏程度及畸形情况；有时还要用血液检查或其它检查，如磁共振、骨扫描等来检查您膝关节的骨结构及软组织情况；您的骨科医生将根据这些资料及评估，来和您探讨，看是否需要做人工膝关节置换术来消除关节疼痛和改善功能，也会考虑是否用其他方法，如服药、理疗或其它类型手术来治疗；您的骨科医生也会向您解释全膝关节置换手术的可能并发症及潜在危险因素，这些危险因素及并发症，发生的几率在1%左右，尽管很低，但难以杜绝。本册子会在后面提到。对人工全膝置换术的期望绝大部份病人经过手术后膝关节疼痛显著减轻，功能明显改善，日常活动能够自理，生活质量提高，但手术不会使膝关节功能比未发病前更佳。手术后，在您的余生，有的事情将禁止再做，这包括慢跑及高撞击力运动。在常规活动下，人工膝关节也会在其塑料垫上产生少许磨损；过度的活动与负重，将会加速磨损，以致假体松动出现膝关节疼痛；如正确使用人工膝关节，那么可用很多年，超过90%的病人可以保持10年以上。术后的危险活动：包括跑步或奔跑、接触性运动、跳跃运动、剧烈的有氧运动等。 如何选择人工关节 目前人工关节的生产厂家很多，有国外的著名品牌比如Depuy(强生),Zimmer（捷迈）,Link（林克），Streyker(史塞克)等，都有20年以上的应用历史；国内也有多个厂家，大都为中外合质企业，其产品多为仿制，尽管产品质量可靠，但应用的时间都短。无论哪个公司产品，其设计原理和材料是基本相同的。 在选择人工关节时，应考虑到以下几点： ·自己对重建关节的期望值：普通的人工膝关节置换手术可以显著改善严重膝关节疾病的疼痛和功能，恢复基本生活自理能力；有些特殊设计的人工假体还可以满足病人的某些特殊要求比如下跪、盘腿； ·病人年龄：普通的人工假体90%以上能应用15年左右，对65岁以上的年龄来讲已经足够；目前最新设计、最新材料制作的人工膝关节假体在体外可耐磨损30年以上，适合于较年轻的病人；·主刀医生对某一品牌假体的熟悉和使用经验：选用医生最熟悉、使用最多的假体； ·经济支付能力：您的要求越多，需要支付的费用也越高，尽管有的要求不太必要。注意：· 一般情况下，使用普通进口假体的全部手术费用大约在3.5-4万元之间（医保报销前）。· 病人因合并其他疾病需要同时治疗者，会增加治疗费用。· 有些手术中使用的一次性用品和手术后的治疗用药品对手术成功和并发症预防来说很重要，但由于审批手续或政策性等因素尚未包含在医保报销范围中，需要和医生沟通。手术前的准备医学准备：一旦您决定要手术，就要进入手术前准备程序，目的是请医生在术前给您的全身情况作一个全面检查，看您身体内是否有妨碍手术及术后康复的因素。这些包括：·检查：如血样采集、心电图、X光片、尿样检查；·皮肤准备：术前要保护好膝前皮肤，勿在其上使用外治方法，比如针灸、小针刀、封闭、理疗、外用药物等。术前皮肤要一定没有感染和刺激，如果有，要尽快和您的医生商量，在术前解决好这些问题；·输血：建议在术前先抽自己的血，把它冷藏起来，供手术需要时应用；·药物：告诉您的骨科医生目前您在服用哪些药物，医生会建议您，哪些药需要停掉如阿斯匹林、降压药物等，哪些药可继续服用；·下肢检查：如以前有下肢烫伤及感染，务必告诉医生；需要特别注意足癣的治疗； ·减轻体重：如您是超重的，医生会建议您在术前要减少多少体重，以减轻您新膝关节所受的应力； ·牙科检查：虽然全膝关节置换术后感染率很低，但如细菌进入您的血流，就可引起感染。因为在做齿科治疗时，细菌可进入血流，故而在术前有些齿科疾病的处理(包括拔牙、牙周治疗)应慎重。术前几个星期，要停止常规的洁齿治疗；·治疗慢性病灶：必须在术前治疗好体内慢性感染病灶，比如慢性副鼻窦炎、慢性支气管炎等； ·尿道检查：如病人最近常有尿道感染，术前必须进行尿路检查，年老者有前列腺炎病，必须在手术前进行尿路检查及处理；·术前暂停吸烟；·术前进行拐杖使用的锻炼。 人员照顾：虽然术后不久，您即可扶拐行走，但是您在做饭、购物、洗澡及洗衣时，仍需有人帮助。如您是单身的，手术后需要安排您到有人照顾的地方暂住一段时间。 居家活动安排：准备以下各项，将有助您在家中的活动·将日常用品比如电话机、电视遥控器、常用药物等放在更容易拿到的地方；·在冲澡或洗澡的地方，要牢固地装好扶手或安全椅；·所有楼梯都安装安全扶手；·准备一个牢固的椅子，装有坚固的垫子，其高度在坐位时能使双膝低于髋部，椅子应有硬背及二个扶手；·一个升高的座便器；·洗澡时有一个稳定的洗澡椅或凳子；·一根带长手柄的洗澡海绵刷和冲澡皮管；·穿衣棒、穿袜帮助器和一根长柄鞋拔，可使您在穿或脱鞋袜时，不过度弯曲新膝关节；·用一个抓物器帮助您取得物品而又不过分弯曲膝部；·每次坐时，放一个枕头作垫子，以保持双膝处于髋部之下；·在家中，凡是您要走到的地方，要除去所有松动的地毯及电线；·暂时要住在一楼（在恢复早期，上下楼梯是比较困难的）。以上物品可在医院附近的残疾人用品店购买，费用不包含在医保报销范围当中。围手术期：包括住院后手术前期，手术当天，手术后早期 手术前期：您一般需要在手术前2-3天入院。入院时需要携带的物品包括：·身份证·医保卡·洗漱用品，包括眼镜·少量的现金（贵重物品留在家里）用于购买杂物·防滑拖鞋·可以服用的药物·舒适的内衣住院后，主刀医生会和您谈有关假体选择、手术后注意事项等问题；主管医生是您住院期间接触最多的人，他将收集您的所有医学评估资料并记录在案；如果您合并有其他疾病比如糖尿病、高血压病等，主管医生会邀请相关科室的专科医生诊治；麻醉组的成员将会对您作一次检查，手术最常用的麻醉是全麻（手术过程中您安然入睡，浑然不觉）或硬膜外麻醉（您保持清醒，腰以下部位被麻醉），麻醉医生会和您讨论麻醉的选择，看哪一种麻醉方式最适合您；病房护士将为您提供基础和专科护理。手术前一天：您需要做的准备包括：·洗热水澡；·保护手术区域的皮肤以免受伤；·夜间10点以后不再进食，手术前6小时不再饮水；·您自己或委托您的直系亲属签手术同意书；·练习深呼吸、股四头肌舒缩、踝泵运动；练习扶拐；练习床上大小便。手术期（手术当天）：一般在手术日清早八点左右由手术室护士用推车将您送入手术室准备间，在那里换上手术服，放置好私人物品，亲属可以陪伴至手术室门口。手术准备：手术室内，手术室护士为您安置必要的装置用来检测血压、脉搏、呼吸；建立静脉输液通道；您的大腿上将被安置止血带以控制手术中出血。麻醉：麻醉师开始麻醉程序，整个手术过程麻醉师将一直守候在您的头旁。手术过程：消毒、铺无菌单完成后，骨科医生将会通过在膝关节前方的切口去除您已损坏的骨与软骨部分，然后植入新的金属与塑料制成的关节，来维持您膝关节的正确对线和正常的功能。手术过程从切开皮肤到切口缝合完成需要2小时左右。术后，您或会移到苏醒室睡1-2小时，由麻醉组监护您，然后再回到您的病房；或者由麻醉组监护下直接回病房。 手术后早期（手术后三天以内）：一、手术后当天可能把病人放于苏醒室，也可能把病人仍放于原来病房，这取决于病人的具体情况，通常要用一些仪器检测您的重要脏器功能。二、膝关节局部有较厚的敷料(一般是绷带及棉垫)。三、有一根手术切口引流管，将在术后1-2天左右拔去。四、有静脉输液管，一般需要3-5天，主要用于输入抗生素，或在必要时输血。五、导尿管尽可能早点去除；如在床上大小便注意不要弄污切口的敷料。六、如疼痛剧烈，可请手术医生给予合适的止痛剂；如果安放了止痛泵，请按照麻醉师的吩咐使用。切记不要强忍疼痛，医生有办法。七、按照医生手术前教会的锻炼方法，尽可能早的开始功能锻炼。住院期：两周左右 疼痛：术后您会感到膝部疼痛，医生将会给您止痛剂， 尽量让您舒服。 深呼吸和咳嗽：术后为了避免肺部坠积性肺炎，要深呼吸并经常咳嗽，来清理您的肺部，做到每小时不少于10次。 被动活动：为了重获您膝部及下肢的活动，当您躺在床上时，医生会用一种仪器来慢慢活动您的膝关节，这个仪器叫持续被动活动锻练器(CPM)，可用来防止水肿，增加静脉回流预防静脉血栓形成和保持膝关节活动范围。一般每日两次，每次半小时，通常在取出切口引流管后开始。 足部与踝部主动活动(踝泵)：术后要马上进行，可促进下肢静脉回流，预防水肿及血栓形成，还可以增加肌力，以便早日下地行走。医生已经在手术前一一教会了您这些特殊方法。药物：医生会推荐您使用口服或皮下注射药物防止血栓形成，应用抗生素预防感染；用于治疗其它疾病的药物酌情使用。饮食：术后头几天，可能胃口不好，需要可口易消化的饮食，最好是含铁比较多的食物；可能需要口服一些缓泻剂以保持大便通畅。手术切口拆线：手术切口可由线缝合或用钉针法，都将于二周后拆除。在切口完全愈合和干燥前，不要弄湿切口，可包扎纱布，以免受到刺激。活动与行走：住院期间的锻炼对新关节功能恢复至关重要，您需要在住院期间通过手术组医生的帮助和指导恢复接近正常的关节活动范围，学会锻炼的方法。因为我国社区医疗服务体系不完善，许多病人出院后得不到有效的康复训练和指导，住院期间在手术医生指导下的锻炼尤为必要。术后3-6周，应重新恢复大部份正常的轻度活动，活动后在晚间可能有些不适，约需数周才会慢慢消失。在此期间您可能需要借助于扶拐或用助行器行走。您对治疗的积极态度将决定您新关节功能恢复的程度，一般4-6周，绝大多数人能不扶拐行走。 活动的内容应包含：·一个逐步加强的行走活动来增加您的活动能力和耐力，先在室内，以后可到室外；·恢复其它室内活动如坐、立、上下楼梯；·每天作数次特定的锻练来保持您的活动度及加强膝关节力量(您可在家人帮助下进行或请理疗师帮助或在术后数周内到理疗中心进行)。 避免术后并发症预防下肢深静脉血栓形成：血栓在手术后头几个星期发生，要服从您的骨科医生的指导，尽可能减少血栓形成。 A.血栓可能形成的迹象： ·与手术切口无关的下肢及小腿痛； ·小腿部疼痛或红肿；·大腿、小腿、踝部及足部肿胀。 B.血栓进入肺部的迹象： ·呼吸短促； ·胸痛，特别是呼吸时疼痛。如发生上述现象，请迅速通知医生。 预防感染:术后感染最常见的原因是由于拔牙、泌尿道感染及皮肤感染所引起的细菌进入血流，这些细菌可位于您的假体周围形成感染。 遵循医生的指导，在进行牙齿治疗如洁齿及其它可能促使细菌进入您血流的手术前，都先给以抗生菌预防。可能是膝关节置换术感染的迹象：·持续体温升高；·寒战；·膝关节周围发生红、肿、热、痛；·手术切口有渗出；·无论活动还是休息时，日益加重的膝部疼痛。如有以上症状，迅速告知您的医生。预防跌跤：如在手术后头几个星期发生跌跤，很可能会使您的新膝关节受伤，以致需要再手术。在您的膝关节没有达到足够的强壮及活动度前，上下楼梯是危险的动作。您应该扶拐、用手杖、扶手或请他人来帮助，一直等到您能保持平衡，有调节性和足够的力量，才可独自行动。您的医生会告诉您手术后何时需要辅助工具，何时停止使用。 使用新膝关节的独特之处您会感到切口旁有少许麻木，手术关节有少许僵硬，特别在作过曲活动时。改善膝关节活动是膝关节置换术的目的，但要恢复全部活动是不易的。膝关节置换术后，大都份病人的膝关节可基本上伸直，并可上下楼梯及坐椅子和从椅子上站起来，跪地动作则会感到不适，但不会有伤害。偶尔您在曲膝或行走时，可感到有金属对塑料的轻微接触声，这种异常会随着时间而减轻。与术前的疼痛与活动障碍相比，大多数病人会感到这点不习惯算不了什么。人工膝关节会激活飞机场和某些大楼的安全系统，如警报器，请告诉安检人员，您装有人工膝关节。术后您必须注意下列事项：·参加日常的轻量活动，以保持您新膝的力量与活动度；·特别注意不要跌跤和受伤，人工膝关节病人再次骨折就必须要再手术；·看牙科时，要对医生讲您装有人工膝关节，在每次口腔手术前，服用抗生素；·身体其他部位有感染时，比如扁桃体炎、足癣感染等时，要及时应用抗生素，因为手术后的人工膝关节容易受到波及；·经常去看您的骨科医生，定期随访检查并拍X光片。 锻练与活动的指导有规律的锻练将有助于恢复膝关节的活动度与力量，使您能逐步从事日常活动，获得最佳手术效果。您的骨科医生或理疗师会建议您每日作2-3次，每次20-30分钟锻练及每日2-3次，每次30分钟步行。以下的指导，可使您较好地了解锻练的程序与方法，记住要在理疗师或骨科医生指导下进行。 康复锻炼前的注意事项有： 1、避免膝关节受力过大、过猛，最好清晨完成练习，为白天活动做好准备； 2、练习前30分服用止痛药物会有帮助； 3、练习期间掌握规律的呼吸，活动时呼气，休息时吸气，不要屏气； 4、因人而异，因病而异。如果规定的指标不能完成，可以完成到您认为舒适即可，循序渐进； 5、每次重复之间想着放松肌肉，放松很重要；完成练习后都会有些感觉，如果不适感超过2小时，应考虑减少练习量 1、或更换练习方式； 2、练习时如果出现手术切口问题，要立即停止并通知医生。 3、锻练活动后，患肢可能会有疼痛及肿胀发生，您可用冰袋包于毛巾中冷敷，再抬高患肢，锻练仍应继续，如有任何问题，问您的骨科医生。 术后早期锻练（手术后3天以内） 进行下列锻练要越早越好，可在术后苏醒室开始，起初您可能感到不适，但这些锻练会加速您的恢复并明显地减少术后疼痛。股四头肌锻练：仰卧，足趾向上，利用伸直腿部动作，然后收紧大腿肌肉，使膝关节紧贴床面，维持5-10秒钟，放松，这样2分钟内可作10次，一直做到您的大腿感到疲劳，休息1分钟后再重复。直腿高举锻练：把腿直放于床上，收紧大腿肌肉，如同作股四头肌锻练一样，在此姿势下，抬腿10几个厘米高，维持5-10秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。您可以在坐位时，作直腿高举锻练，把膝关节全伸直，在无支持力下完全收缩您大腿肌肉。重复上述动作，可分阶段持续作，直到恢复大腿力量为止。踝泵动作：在苏醒室中即可开始，仰卧，依靠小腿肌肉，把足部向下压，然后向上曲，每次做2-3分钟，每小时10次，持续做直到您完全康复，整个小腿及踝部肿胀消退为止。 伸膝动作：仰卧，在足跟下方，放一个小垫或小枕头，这样，可使脚跟悬空，收缩您的大腿，完全伸直膝部，并力图把膝部后方接触床面，维持10-15秒钟，反复作，直到大腿感到疲劳为止。仰卧屈膝锻练：仰卧，把足底在床上滑动，使膝部曲到不能再曲为止，在最曲的位置，维持5-10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳或膝能全屈为止。 坐位支持下曲膝锻练：坐在床旁或坐于椅上，使大腿有依靠，把健足放于手术足后跟处作支持，慢慢地曲膝，直到最曲为止。然后维持5-10秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳或膝部能全曲为止。坐位无支持下曲膝锻练：坐在床旁或坐于椅上，尽量曲膝一直到足部可放在地上。把足轻放地上，把上身尽量前倾，以增加曲膝度数维持5-10秒种，再伸直膝部，重复几次，直到腿部感到疲劳，或膝部可弯曲为止。早期活动术后不久，您就要在医院病房中开始作短距离步行和进行日常活动，这些早期活动将有助您恢复和协助您重获膝关节力量和活动度。步行：正确的步行是帮助您膝关节恢复的最好方法，医生会告诉您患肢需负多少重。您可用步行器或拐杖行走，首先要能在直立时感到舒服并可维持平衡，然后先把步行器或拐杖前移少许距离，再把手术膝伸直向前移动，这样您的足后跟可先着地，身体在前移时，膝部及踝部会弯曲，这时，整个足部可平放于地板上，当您完全完成此动作时，您可由足趾处离地。此时膝部及髋部会屈曲，使您再前移并开始下一步的步伐。记着，要使足跟先着地，然后足部平放，最后由足趾处离地，行走要频率均匀并很舒坦，不要着急，要调节步伐距离及速度，使步子平均，当肌力及耐力进步后，可延长步行时间。当您能行走及站立10分钟以上，并感到您的膝部已足够强壮时，可不让步行器或拐杖负担任何重量(一般约在术后2-3周时)，只需要在手术膝对侧的手部使用单拐或用手杖，要用在患肢对侧，走时不要跛行，不要单使健侧负重。强壮后可弃杖行走。上下楼梯：上下楼梯需要力量及调节能力，开始您需要用扶手来支持，每次只跨一级，上楼先用健足，下楼先用患足，记着“上用健足，下用患足”，起先可有人帮助您，直到您重获足够的力量和活动为止。上楼梯是强壮肢体力量和耐力的最好锻炼，楼级距不要大于14厘米，一直要用扶手以保持平衡，当您有足够力量及活动能力时，才可一级一级上。进一步的锻炼与活动当您能独立行走几步或短距离行走时，您就可增加活动量，术后的膝部疼痛及术后肿胀会减弱您膝部的力量，一直要经过几个月才能恢复。以下的锻练，有望早日全部恢复。站立位屈膝锻练：在步行器或拐杖帮助下直立后，屈膝关节到您能做的极限，然后维持5-10秒钟，再伸直膝部，先使足跟着地，然后再屈，重复数次，直至疲劳。有支持的屈膝锻练：仰卧位，把一块毛巾包在踝部前面，两端向后，由双手抓住，屈膝时逐步柔和地拉紧毛巾，向后拉，来帮助屈膝的度数，维持5-10秒钟，重复数次，直至疲劳。带有阻力的膝部锻练：您可在踝部加少许重量，再作上述锻练，一般可在术后4-6周后进行，先用1-2斤的重量（比如沙袋），逐步增加重量直到您恢复力量。使用锻练自行车座：用此方法锻练，有助您的肌肉与膝部活动增强。调整车座位置，直到伸膝位时您的足部刚刚够及踏脚。先向后踏，当您觉得向后踏动作已很舒服时，再向前踏。当您觉得稍强壮后(约4-6周后)，再加大踏脚阻力，每日2次，每次向前踏15分钟，逐步增加到每日3-4次，每次20-30分钟。靠墙膝部锻炼：可背靠墙壁，逐步下滑，直至膝部能屈曲，再站立，重复动作，每次5-10下，每日2次。术后随访完成人工膝关节置换术后，相信您已经和手术组医生建立了密切的联系，您积极康复锻炼后人工膝关节功能的理想恢复，不仅能使您重新享受美好人生，也能使医生享受到辛勤劳动后获得成果的乐趣，更为重要的是，医生可以从中总结成功的经验和失败的教训，不断地提高自己的学术和技术水平，更好的为患者服务。达到这一目的的最好途径就是随访，尤其是手术后6周和三个月时的随访。

长期以来，人们发现骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种发生在老年人群的退行性疾病，是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。其中以膝关节的发生率比较高。膝关节OA指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病，OA导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生存质量，并且已经成为当前社会面临的严重的社会经济负担之一。随着我国人口逐步进入老龄化时代，预计OA的发病率也会越来越高。1简介osteoarthritis,OA是一种常见的慢性退行性骨关节病，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。本病的病因尚不十分明确，但与年龄、性别、职业、代谢、损伤等关系密切。其病理改变是一种因关节软骨退行性变化引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发性病变。2膝关节骨性关节炎病因1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。2.创伤：经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。3.关节面受力不平衡：某种因素如外伤、劳损或姿势不良等。3临床表现1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。4体征与检查1.膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。2.X线摄片可见胫、股骨内外髁、髁间棘增生及髌韧带钙化。3.髌骨研磨试验阳性。4.实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗"O"及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。5诊断要点1.反复劳损或创伤史。2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。6鉴别诊断1.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。3.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。4.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。7治疗1、非甾体类镇痛消炎药：主要起到镇痛消炎作用，可以有效地缓解疼痛。2、透明质酸钠膝关节腔注射：透明质酸钠膝为关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。常于关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周，须严格无菌操作。3、氨基葡萄糖：氨基葡萄糖为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS，但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。口服1次250～500mg，1日3次，就餐服用最佳。4、膝关节镜检查。5、膝关节置换：对于长期非手术治疗无效、关节严重变形、影响生活者可靠行膝关节置换术！

经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。椎体成形术作为一种开放手术用于增强椎弓根螺钉和充填肿瘤切除后遗留的缺损已有几十年的历史。该手术经皮椎体后凸成形术经皮椎体后凸成形术是将骨组织或骨水泥注入椎体，从力学上增强其结构强度。对于某些病例，由于开放手术的风险太大，而使医患双方止步，因此出现了经皮椎体成形术(PVP)。经皮椎体成形术继承了椎体成形术的优点而无与开放手术有关的并发症。本手术1984年首先在法国Amiens大学医学放射科由Galibert和Deramond开展，经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylatePMMA）成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者，开创了经皮椎体成形术的先河。法国里昂大学附属医院的神经放射科和神经外科医生使用一种略加改良的技术（18G）给7例患者椎体内注射骨水泥，其中2例为椎体血管瘤（vertebralhemangiomasVHs），1例是脊柱转移性肿瘤，4例患者有骨质疏松性椎体压缩性骨折。结果7例患者的疼痛缓解，良1例,优6例。1989年Kaemmerlen等报道采用该技术治疗椎体转移瘤，20例椎体转移瘤患者中有16例取得显著疗效，2例无效，有2例出现并发症，作者认为，疼痛性溶骨性椎体转移瘤不伴有椎弓根周围侵犯是经皮椎体成形术最佳的手术适应证之一。1994年PVP（应用Deramond的方法）被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法。经皮椎体成形术的应用逐渐推广，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤外，更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者。随着肿瘤转移患者的生存时间延长，他们在生活质量和疾病的最后阶段能够活动的要求也随之提高。在脊柱转移瘤患者中，据报道PVP能够缓解疼痛并且在结构上加强被溶骨破坏的椎体，使得患者的痛苦减轻而且能够继续日常的负重活动。欧洲人的经验主要集中在治疗与肿瘤有关的疼痛（包括良性和恶性），而美国人的经验主要集中在治疗与骨质疏松性压缩骨折有关的疼痛。经皮椎体后凸成形术经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）是经皮椎体成形术的改良与发展，1999年美国Berkeley骨科医生MarkReiley研制出一种可膨胀性扩骨球囊（KyphXTM，InflatableBoneTamp）,该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位，在椎体内部形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。这种方式和常规方式相比，两者生物力学性质无区别，临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能，提高患者的生活质量。美国Kyphon公司研制生产的可膨胀性扩骨球囊（KyphXTM）费用昂贵，国内冠龙公司生产改进的可膨胀性扩骨球囊已用于临床，费用大大降低，有利于推广应用。以色列Disc-O-Tech公司研制的一种新型椎体后凸成形系统—Sky膨胀式椎体成形系统（SkyBoneExpendersystem）亦已开始应用于临床。另外，A-spine公司研制的使用四块金属钢板使椎体复位并同时提供一个稳定空洞的Sunflower系统的后凸成形术,还有可以控制空洞的形状和容积并可将囊状容器（Vessel-X）留置于椎体内充填骨水泥的Vesselplasty技术等等也将应用于临床。经皮椎体成形术和经皮球囊椎体后凸成形术在全世界范围内广泛开展。2002年，美国开展的经皮椎体成形术就有38000台，经皮后凸成形术有16000台，主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，报道的疼痛缓解率均超过90%，出现严重并发症少，它们良好的疗效和较高的安全性得到了广大医生和患者的认可。2机理编辑增强椎体强度Bo等对40例新鲜骨质疏松患者的椎体标本的生物力学测试显示：椎体压缩骨折后其轴向压缩强度和刚度分别为527±43N、84±11N/mm；而椎体内注入磷酸钙或PMMA后的测试结果显示：磷酸钙组分别为1063±127N、157±21N/mm，PMMA组分别为1036±100N、156±8N/mm，CT检查显示椎体内骨水泥充盈良好，除椎体后部外，磷酸钙组85～95%充盈，PMMA组79～90%充盈。有研究表明，椎体内注射自固化磷酸钙骨水泥（CalciumPhosphateCement,CPC）能显著恢复骨折椎体的力学性质，其恢复的程度与注入骨水泥的量有关，其强度最高可达到来正常情况下的2倍，而刚度可超过原来的15%左右；椎体骨折后经椎弓根CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙同样也可恢复椎体的强度和刚度，分别增加16.67%（P<0.05）和11.05%（P<0.05）。改变椎体稳定性Mermelstein发现骨质疏松患者压缩骨折行椎体成形术后，其所在椎体运动节段的顺应性较术前显著降低，其屈伸和侧弯顺应性分别降低23%和26%，但Kifune的研究则显示椎体压缩性骨折后，其屈伸、侧弯顺应性较骨折前均增加了34%。尸体标本的生物力学实验表明，经椎弓根向病椎内注入自固化人工骨水泥后可以立即降低椎弓根螺钉的应力。Mermelstein发现爆裂性骨折椎弓根内固定、磷酸钙椎体成形术后，屈伸刚度增加40%，磷酸钙能显著增加前柱的稳定性，降低作用在椎弓根上的应力，最终使骨质疏松、爆裂性骨折及椎弓根内固定术后的稳定性得到增强。尽管各项研究结果有所不同，但均表明椎体成形术对椎体压缩骨折患者所在脊柱节段的稳定性产生明显的影响。椎体成形术后椎体强度的增加以及刚性改变可能会出现另外一个问题，即上下椎间盘负荷增加（以上椎间盘更明显），易导致椎间盘退变或者邻近椎体的骨折。研究表明，椎体强度改变后，过高的刚度在一定程度上可引起脊柱应力场和位移场的重分布，但用CPC椎体强化后对邻近椎体的应力无明显影响，对邻近椎间盘的影响亦较小。缓解脊柱疼痛椎体微小的骨折及骨折线微动对椎体内的神经末梢产生刺激引起疼痛，经皮椎体成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用，从这种意义上说，经皮椎体成形术是一种骨折修复技术，而不仅仅是对椎体的单纯填塞。几乎所有的临床结果都显示，不论是治疗骨质疏松性压缩骨折还是陈旧性胸腰椎骨折患者，疼痛的缓解率均高达90%以上，其原因尚无肯定的解释，可能在于：⑴椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定；⑵骨水泥承担了相当部分轴向应力，从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激；⑶椎体内感觉神经末梢被破坏。由于PMMA有放热和毒性作用，可能损害骨内神经末梢，因此最初许多人认为PMMA椎体成形术后疼痛的缓解主要是最后一种因素在发生作用，但后来发现磷酸钙椎体成形术也能达到同样止痛效果，可见对神经末梢的损害作用并非唯一因素，以往认为的椎体骨质疏松楔形压缩致脊神经后支牵张引起疼痛的解释也不能排除。国内蒲波等发现骨质疏松大鼠的椎体、椎间盘及小关节均有脊神经后支纤维大量分布，认为这可能与不稳有关。在椎体肿瘤方面，注入骨水泥后，其机械作用可使局部血流中断，其化学毒性作用及聚合热还可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果，甚至在某种意义上讲具有一定程度的杀死肿瘤细胞的作用。3适应禁忌编辑适应症：椎体肿瘤是经皮椎体成形术最早的使用对象，取得了很好的效果。其适用对象主要有：椎体血管瘤骨髓瘤椎体原发及转移性恶性肿瘤部分椎体良性肿瘤椎体良性肿瘤的指征是良性肿瘤导致椎体骨折塌陷而引起疼痛，包括嗜酸性肉芽肿、椎体淋巴瘤等。椎体恶性肿瘤，主要是溶骨性的，通过椎体内注入PMMA除可获得稳定外，还可同时作肿瘤组织活检以明确诊断。椎体血管瘤，经皮椎体成形术可增加椎体强度，并可止痛，栓塞瘤体；必要时再行后路椎板减压，而无须椎体切除，这样简化了手术。有报道椎体血管瘤术前行椎体成形术后再开放手术减压可大大减少出血量。Laredo等根据影像学表现将血管瘤分为侵袭性和潜在侵袭性两大类。血管瘤的主要影像学表现有椎体骨小梁呈不规则栅栏状，可涉及整个椎体及椎弓，病灶边缘可清晰或不清晰，可突破骨皮质并向硬膜外间隙扩展。CT及MRI可发现椎体周围伴有肿块。椎体血管瘤根据临床和影像学表现又分为以下几组：⑴侵袭性征象阴性但有疼痛症状的血管瘤；⑵具有侵袭性征象的影像学表现而无临床症状的血管瘤；⑶既有侵袭性影像学征象又有临床症状的血管瘤；⑷具有侵袭性影像学特征并有脊髓神经压迫症状的血管瘤。第一组为PVP的选择性适应证，Deramond等报道90%的病例症状得以缓解，未发现血管瘤复发；第二组为PVP的最好适应证；第三组血管瘤应在椎体内注入无水酒精而不是骨水泥以硬化血管瘤并加强椎体负重能力，绝大多数患者神经症状逐渐消失，影像学随访可发现部分病例硬膜外肿物消失；第四组血管瘤PVP仅是辅助手段。在常规手术前一天行PVP病灶内注射N-丁基氰丙烯酸树脂使血管瘤栓塞，减少术中出血，使手术操作易于进行。转移瘤和骨髓瘤是最常见的脊柱溶骨性恶性肿瘤，常使患者出现背部剧烈疼痛并丧失活动能力，治疗措施取决于受累椎体数量、部位、椎管内受累程度、有无神经症状、病人的一般情况、疼痛程度及活动受限的程度。广泛应用的放射治疗能够缓解90%以上病人的症状，但一般需在10～20天后才能显示效果，且不能维持椎体的稳定性，肿瘤仍可在放疗后的椎体复发。PVP应用于脊柱恶性肿瘤的最佳适应证是恶性肿瘤导致的局部剧烈疼痛，活动受限需要卧床休息，靠止痛药缓解症状，且无椎管内硬膜结构受侵；伴椎体压缩性骨折时，椎体至少保持正常高度1/3以上且椎体后部的皮质不必完好无损。由于椎体恶性肿瘤有发生压缩性骨折的倾向，即使患者无症状，PVP治疗仍是一个较好方法。据资料表明，80%以上的病人经PVP治疗后症状明显缓解，生活质量提高。应用PVP治疗椎体恶性肿瘤后可辅助放疗以巩固疗效，因为放疗并不影响骨水泥的物理、化学特性。骨髓瘤常为多灶性而无法做到多节段切除融合。90%的病人在放射治疗开始后10～14天疼痛才缓解或消除，而且放疗削弱了骨重建能力，常于放疗后2～4月才开始重建，骨髓瘤的患者放疗后椎体易塌陷使神经受压的危险性增加。PVP能立即缓解疼痛，增加脊椎的强度和稳定性，同时纠正椎体塌陷导致的后凸畸形，大大提高了肿瘤病人的生活质量，有利于进一步的化疗和放疗。绝对禁忌证:（1）未纠正的凝血障碍和出血体质；（2）对手术所需要的任何物品过敏。相对禁忌证：（1）根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；（2）肿瘤扩展至硬膜外腔并引起明显的椎管压迫；（3）椎体广泛破坏或严重的椎体塌陷（椎体高度不到原高度的1/3）时，椎体成形术操作困难；（4）成骨性肿瘤；（5）一次同时治疗3个或以上节段。在美国，经皮椎体成形术和椎体后凸成形术更多应用于骨质疏松性椎体骨折患者。详述如下：适应证：（1）疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效；（2）与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折；（3）不稳定的压缩性骨折；（4）多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变；（5）慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变；（6）无神经症状的急性创伤性骨折。绝对禁忌证：（1）无症状的稳定骨折；（2）药物治疗后明显改善的患者；（3）无急性骨折证据的患者行预防性治疗；（4）未纠正的凝血障碍和出血体质。（5）目标椎体有骨髓炎；（6）对手术所需要的任何物品过敏。相对禁忌症：（1）根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；（2）骨折块的后退引起明显的椎管压迫；（3）严重的椎体塌陷；（4）无痛的稳定骨折且病程超过2年；（5）一次同时治疗3个或以上节段。

来源：北美脊柱协会审校人员：储建军（合肥市第一人民医院）什么是骨质疏松？骨质疏松是美国及发达国家最常见的一种骨疾病。它是一种低骨量疾病，导致骨结构的退化。这种退化会削弱骨量，导致没有创伤的情况下发生骨折。日常活动，如举起一袋杂物或者在床上来回翻滚，都可能导致骨折。骨质疏松症相关骨折最易发生于腕部、髋部及脊柱。 通常，这些骨折可能是表明你有骨质疏松症的第一个迹象。不幸的是，当骨折发生时，你已经失去了大量的骨质。在早期评估低骨量水平非常重要，从而预防骨质疏松症和骨折，疼痛及缺陷。在发生髋部骨折时，骨折带来的死亡风险也随之增加。它影响哪些人？跟据国家骨质疏松症基金会，目前有1000多万美国人患有骨质疏松症，另有1800万人口为低骨量患者。虽然80％骨质疏松症患者为女性，它也影响男性。骨质疏松症伴有许多危险因素。年龄、遗传和性别为三个重要因素。年龄–随着年龄的增长，不论男女，50岁以后每人平均每年都会损失0.5%的骨量。遗传–如果你的家庭成员有骨质疏松症史，那么你有50-85%的风险发展成骨质疏松症。过去，不太容易诊断出骨质疏松症，因此你可能不知道你的亲戚是否患有过骨质疏松症。但是，如果你的直系亲属出现驼背（弯腰的姿势），身高的严重下降或骨折，均表明你的家族有骨质疏松疾病史。性别–如果你是女性，那么你患骨质疏松症的风险会比男性更大，部分原因归于男性在40岁之前的骨量更高，力气更大。二分之一的女性和八分之一的男性在其有生之年会因骨质疏松症而发生骨折。女性在停经后发生骨量丢失的风险更大。在绝经后的第一个5-7年，每年会损失多达3%的骨量。但是，绝经后的骨量丢失经常可以通过药物来控制，包括荷尔蒙补充疗法。其他可以控制的风险因素包括生活方式，如吸烟、酗酒及咖啡因的摄入。平衡健康的饮食习惯也非常重要。钙摄取不足和促进钙吸收的维生素D摄取不足，以及营养不良也可以夺取你发展和维持强健骨骼所需要的养分。无论你是年轻人还是老年人，缺乏身体锻炼也会导致低骨量。这些风险因素的时间也对骨强度有重要影响。例如，如果你在青少年或者停经后饮食失调，你可能永远不会得到你的最高骨量。罹患骨质疏松症的风险取决于你在30岁时能获得多少骨量以及如何在有生之年保持骨量。但是无论什么年龄，可以做一些事情来使患骨质疏松症的风险降到最低。许多慢性疾病（如类风湿疾病或甲状腺机能亢进）以及一些药物（包括类固醇和血液稀释剂）也可以导致低骨量。如果你有上述情况之一，或者需要可能会影响你的骨量药物治疗，减少任何可控的风险因素，并在需要时寻求药物管理显得尤为重要。如何诊断？可以通过双能X线吸收法扫描（DEXA）进行快速便捷诊断。除非出现大量骨量丢失，X线平片检查不足以敏感的检测到骨质疏松症。一次DEXA扫描需要30分钟，该检查无痛，辐射暴露量仅相当于胸片检查的十分之一。不论你的年龄，你的结果与年轻成人的平均得分对比来判断是否有骨质疏松症。这就是所谓的T值，可以用来预测你的骨折风险。低T值表明你的骨头很脆弱。 T值在-1.0至-2.5之间，表明骨质减少（骨骼脆弱），分数低于-2.5，表明你有骨质疏松症。有哪些治疗方案？低骨量的治疗和骨质疏松症预防和治疗应针对所有的风险因素。这包括摄取足够的钙和维生素D（无论是从饮食或补充剂），以及进行负重锻炼，如走路和较轻强度的训练，这一切都是建立强壮骨骼所需要的。美国人的饮食每天平均提供少于600毫克的钙质。国家骨质疏松基金会建议你每天摄取1,000-1500毫克钙，这取决你的年龄和性别。你可以通过吃更多的奶制品，如奶酪、黄油、奶油、强化乳、酸奶和冰淇淋获取每日推荐的钙和维生素D摄入量。绿叶蔬菜如椰菜、羽衣甘蓝、芥菜、萝卜青菜和白菜（中国卷心菜）都是补充钙质的良好食物。维生素D也存在于鱼、牡蛎和谷物中。负重锻炼也非常重要，刚开始的强度训练计划可以很简单。刚开始就进行较高难度的锻炼会导致较高的放弃率。首要目标是增加体力活动。在街区走路，或者在当地的购物中心进行更长时间的走路锻炼都是一个良好的开端。手持重物或阻力训练（举重）可以增强力量。常见的家用物品（如小罐装食品）可以用来代替进行手臂负重锻炼。游泳虽然不是负重运动，但作为锻炼计划的一部分也是一个很好的选择。请向您的健康护理专业人员咨询符合你能力的锻炼计划。药物有许多药物可用于预防和治疗骨质疏松症，包括雌激素、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、雷洛昔芬和降钙素及一些最新开发的药物。您的健康护理人员可帮助确定正确的治疗方案，并且在必要的时候开取药物。治疗骨质疏松症的关键是预防或减缓骨质流失。评估你的风险因素，并与您的健康护理提供者讨论适合你的方法。健康的饮食和充足的钙和维生素D的摄入，戒烟、低咖啡因和酒精摄入，根据年龄和健康状况制定的运动计划，这些方法将使每个人受益。

腰椎峡部系指上、下关节突之间的狭窄部分，此处骨质结构相对薄弱。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界处成为转折点。上方腰椎向前倾斜，下方的骶骨则向后倾斜，因此，腰骶椎的负重力自然形成向前的分力，使腰5有向前滑移的倾向。正常情况下，腰5下关节突和周围关节囊、韧带的力量可限制此滑移倾向，从而使腰5峡部处于两种力量的交点，因此峡部容易发生崩裂，这也是腰5峡部崩裂最多的理由。峡部崩裂以后，椎弓分为两部分，上部为上关节突、横突、椎弓根、椎体，仍与上方的脊柱保持正常联系；下部为下关节突、椎板、棘突，与下方的骶椎保持联系。两部之间失去骨性联结，上部因失去限制而向前移位，表现为椎体在下方椎体上向前滑移，称为腰椎滑脱。1病因原因包括先天性腰椎滑脱，外伤和劳损也可引起腰椎滑脱。腰椎峡部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年来人们进行了大量研究，发现先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因。2临床表现1.症状早期腰椎峡部崩裂和腰椎滑脱者不一定有症状。部分患者可有下腰部酸痛，其程度大多较轻，往往在劳累以后加剧，也可因轻度外伤开始。适当休息或服止痛药以后多有好转，故病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。疼痛可同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。2.体征通常体征不多，单纯峡部崩裂而无滑脱者可无任何异常发现。体检时仅在棘突、棘间或棘突旁略有压痛。腰部活动可无限制或略受限。骶尾部及臀部其他检查多无异常客观体征。伴有腰椎滑脱者可出现腰向前凸、臀向后凸、腹部下垂及腰部变短的特殊外观，此时病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，两者不在一个平面上。局部可有凹陷感，骶骨后突增加。腰骶棘突间压痛，背伸肌多呈紧张状态。腰部活动均有不同程度受限，下肢运动、感觉功能及腱反射多无异常。3检查1.X线片表现本病的诊断及程度判定主要依据X线平片检查。凡疑诊本病者均应常规拍摄正位、侧位及左、右斜位片。2.CT、MRI检查可以明确脊髓或神经根受压情况，协助鉴别诊断。在必须与其他疾病鉴别诊断或合并有神经症状者，仍是必不可少的诊断方法。4诊断腰椎峡部崩裂与腰椎滑脱的诊断，主要依靠临床表现与X线检查。此外临床还需检查有无其他下腰痛的体征，例如腰椎间盘突出，背肌或韧带的扭伤与劳损等。5治疗1.非手术治疗对Ⅰ°以内的滑脱大多数情况下非手术治疗是有效的，包括非甾类消炎止痛药、短期卧床休息，避免搬重物及剧烈活动、佩戴支具、腰背肌及腹肌锻炼。经过6－8周治疗，症状可得到改善，对发育末成熟的青少年尤其适合。并不是每一个腰椎峡部裂或脊椎滑脱患者都需要治疗，有相当一部分峡部崩裂及Ⅰ度腰椎滑脱患者并无症状，不需要治疗。2.手术治疗对腰痛症状持续，或反复发作非手术治疗无效，患者为青年及中年均可行手术治疗，伴有椎间盘突出者，同时摘除突出的椎间盘髓核。（1）峡部崩裂的手术治疗峡部不连局部植骨术：对腰椎峡部不连患者，施行峡部不连处局部植骨，即切除峡部不连处纤维骨痂后，做病椎的横突跨过峡部裂隙至椎板的植骨术，不融合关节。也可采用螺钉内固定相结合固定。（2）腰椎滑脱的手术治疗手术包括：①对马尾或神经根压迫的解除，应探查峡部纤维骨痂增生有无压迫或切除椎弓彻底减压；②滑脱复位，切除其下椎间盘使复位更容易；③融合，椎体间植骨融合或横突间（后侧方）植骨融合。6预后无周围神经麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治疗效果都比较满意。

腰椎椎管狭窄症，是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊，脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。它是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，又称腰椎椎管狭窄综合征，多发于40岁以上的中年人。静或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。1病因腰椎椎管狭窄症是骨科的常见病，其发病原因十分复杂，有先天性的腰椎管狭窄，也有由于脊柱发生退变性疾病引起的，还有由于外伤引起脊柱骨折或脱位或腰手术后引起椎管狭窄。其中最为多见的是退变性腰椎管管狭窄症。原发性腰椎椎管狭窄：单纯由先天性骨发育异常引起的，临床较少见；继发性腰椎椎管狭窄：由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症。2临床表现本病起病多隐匿，病程缓慢，好发于40～50岁之间的男性。引起狭窄的病因十分复杂，依据其临床狭窄部位的不同，患者典型的症状可包括：长期腰骶部痛、腿痛，双下肢渐进性无力、麻木，间歇性跛性，行走困难。其中麻木可由脚部逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出现束带感，严重时出现大小便异常，截瘫等。做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。1.长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。2.间歇性跛行当患者站立或行走时，出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋，并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失并可继续步行，因有间歇期，故名间歇性跛行。3.部分患者可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。4.做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。3检查1．腰部正侧位X线片；2．腰穿及椎管造影；3．CT及CTM检查；4．MRI检查；5.其他，如肌电图检查等（可帮助判断受压神经部位及鉴别诊断）。5.一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位X线片有时需加摄过伸过屈侧位片。可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎小关节骨性关节炎改变等，多见于腰4-5与腰5骶1之间。6．CT检查可见矢状径小于12mm，有向后延伸的骨刺等，一般取腰4-5，腰5-骶1的小关节水平摄CT片。5治疗腰椎管狭窄症轻型及早期病例以非手术疗法为主，无效者则需行手术椎管减压/+固定融合术。1.非手术疗法 （1）传统的非手术疗法主要包括①腹肌锻炼；②腰部保护；③对症处理：理疗推拿按摩、药物外敷等。（2）药物治疗主要应用中医药进行治疗。（3）硬膜外封闭术对一部分患者效果明显，可明显减轻间歇性跛行症状。2．手术治疗手术治疗主要适用于：经非手术治疗无效者；出现明显的神经根症状；对于继发性腰椎椎管狭窄，进行性加重的腰椎滑脱及伴有腰椎侧凸或后凸者，已伴有相应的临床症状和体征。（1）减压的病例可以采用传统常规治疗方式包括椎板开窗、半椎板切除、全椎板切除等，也可以采用微创技术治疗。（2）对于需要“减压+固定”病例可以采用传统常规治疗方式，也可以采用微创技术治疗。而融合技术可以选用横突间后外侧融合技术、椎板间后侧融合技术、椎间融合技术等。6预防腰椎管狭窄症的预防实际上是腰椎退行性病变的预防。1.腰的保护睡床要软硬适中；避免腰部受到风、寒侵袭；避免腰部长时间处于一种姿势。2.腰的应用正确用腰，搬抬重物时应先下蹲，用腰时间过长时应改变腰的姿势，多做腰部活动，防止逐渐发生劳损，3.腰部保健运动坚持腰的保健运动，经常进行腰椎各方向的活动。

病因臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外，少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，但髋外旋时肌强力收缩，可使坐骨神经受到过大压力，长此以往产生坐骨神经慢性损伤。2临床表现疼痛是本病的主要表现，以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。3检查1.直腿抬高试验直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性。2.梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法，具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。这是梨状肌综合征的常用检查方法。4诊断根据梨状肌综合征主要的临床表现诊断：臀部疼痛且向同侧下肢的后面或后外侧放射；大小便、咳嗽、喷嚏可增加疼痛。除此之外，梨状肌综合征的诊断还需要一些检查的支持：患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚、成条索状或梨状肌束、局部变硬等。直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显。但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合征时梨状肌紧张试验也为阳性。5鉴别诊断梨状肌综合征的主要表现为坐骨神经压迫症状。在临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，因此确诊梨状肌综合征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。主要有坐骨神经炎和根性坐骨神经痛。坐骨神经炎起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、腘窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作。小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失。这类病变可做X光片检查以协助诊断。此外，梨状肌综合征还应该和其他造成干性坐骨神经痛的疾病相鉴别，如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。6治疗非手术方法：包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸等。手法是治疗梨状肌综合征的主要方法，可以明显改善症状，缓解病人的痛苦。